2014年7月11日-13日,第四屆胎兒醫學(xué)大會(huì )在上海隆重召開(kāi),會(huì )議分三天,每天圍繞一到兩個(gè)主題展開(kāi)探討,來(lái)自加拿大、荷蘭、香港等國內外著(zhù)名的胎兒醫學(xué)專(zhuān)家做了各自精彩的專(zhuān)題講座。大會(huì )第一天,在段濤教授主持的宮內感染專(zhuān)題中,孫麗洲教授就TORCH篩查和診斷進(jìn)展作了精彩闡述,并對目前國內宮內感染篩查和處理中存在的問(wèn)題與胡婭莉教授和楊慧霞教授共同展開(kāi)了討論。
TORCH篩查存爭議
妊娠期TORCH篩查最早由美國一位免疫學(xué)家提出, 主要指巨細胞病毒、單純皰疹病毒、弓形蟲(chóng)、HIV等病毒感染的篩查,并將這些將復雜的圍產(chǎn)期感染綜合稱(chēng)為T(mén)ORCH,在我國臨床醫學(xué)中TORCH感染被稱(chēng)為T(mén)ORCH綜合征,TORCH感染已經(jīng)受到整個(gè)醫學(xué)界尤其是兒科和婦產(chǎn)科的高度重視。從TORCH概念的提出至今已有近半個(gè)世紀,對妊娠期的TORCH篩查到底該不該做,怎么做,目前在醫學(xué)界還存在著(zhù)很大的爭議。上個(gè)世紀末,國外有很多專(zhuān)家反對這種打包形式的篩查,而主張根據病人的具體情況來(lái)選擇具體的篩查項目。
TORCH篩查在我國的發(fā)展
2011年我國中華醫學(xué)會(huì )婦產(chǎn)科學(xué)會(huì )產(chǎn)科學(xué)組制定了第一版將產(chǎn)前TORCH檢查列為孕前3個(gè)月首位的備查項目,從2010年四月迄今,我國已將孕前TORCH檢查作為我國免費孕前優(yōu)生健康檢查的項目,目前已在全國開(kāi)展。而歐洲和北美一些國家自08年以來(lái)先后由政府及婦產(chǎn)科協(xié)會(huì )批準頒布了一些TORCH檢查的指南。近年來(lái)隨著(zhù)我國產(chǎn)前診斷技術(shù)的不斷開(kāi)展,超聲診斷技術(shù)的不斷提高以及一些影像磁共振技術(shù)的引進(jìn),發(fā)現越來(lái)越多的胎兒畸形與孕期TORCH感染有關(guān)。
TORCH感染與孕齡的關(guān)系
這幾種病毒的宮內感染主要是在孕期通過(guò)胎盤(pán)傳播而發(fā)生,其中單純皰疹病毒主要是分娩過(guò)程中經(jīng)陰道傳播。母體感染的類(lèi)型和時(shí)間不同對宮內感染的影響也不同。母體感染分為原發(fā)感染和再發(fā)感染。原發(fā)感染是指母體初次感染某種病原體,感染前體內不存在該病原體的特異性抗體。再發(fā)感染可分為三種情況,一種情況是潛伏在體內的病原體再次被激活,第二種情況是再次感染外源性的病原體,最后一種情況就是其它血清型病原體的感染。宮內感染在母體原發(fā)和再發(fā)感染時(shí)都可能發(fā)生,但是具體的發(fā)生程度不同。原發(fā)感染發(fā)生胎兒宮內感染的風(fēng)險更大,感染的程度可能更嚴重,預后可能更差。但是這也并非絕對,近來(lái)有很多關(guān)于母體再發(fā)感染引起嚴重宮內感染的報道。
胎兒宮內感染的發(fā)生率是隨著(zhù)孕齡的增加而增加,早期妊娠的感染率為36%,中期為44.9%,而晚期為77.6%。另外要注意的是,感染發(fā)生的孕齡越早,感染胎兒的損傷程度越重。比如風(fēng)疹病毒在孕20周后的感染率為0%,而在妊娠4-6周的感染率為100%。圍產(chǎn)期TORCH感染會(huì )產(chǎn)生嚴重的后果,但是其臨床表現卻不明顯,容易被忽視,這也是需要引起重視的。
TORCH篩查及其存在的局限性和爭議
孕前的抗體篩查可以明確孕前的免疫狀態(tài),有助于區分原發(fā)感染還是再發(fā)感染,從而評估孕期宮內感染的風(fēng)險。對于活動(dòng)性感染者可以進(jìn)行抗感染治療,而對于抗體陰性者則可采取一定的保護措施來(lái)預防宮內感染。
由于產(chǎn)前孕婦感染狀態(tài)及宮內感染診斷方法的限制,使篩查的價(jià)值也受到限制。篩查結果無(wú)論陰性還是陽(yáng)性,都可能引起患者的焦慮心理。孕前TORCH篩查的感染率較低,需要衡量經(jīng)濟成本投入和受益比。而對于孕期TORCH檢查的對象是針對所有孕婦還是高危孕婦,也是存在爭議的。如果針對高危孕婦則可降低成本,但有可能產(chǎn)生遺漏,如果針對所有的孕婦又會(huì )產(chǎn)生較高的成本。因此,關(guān)于孕期篩查的這些問(wèn)題也是需要去不斷的思考和解決的。
采集新生兒血液進(jìn)行IgM抗體、核酸的檢測,能夠初步篩查出先天感染患兒,從而對患兒進(jìn)行早診斷、早治療及減少后遺癥。但是,關(guān)于新生兒篩查,各國的政策不同。新西蘭、丹麥、巴西的部分地區主要篩查弓形蟲(chóng)感染。
目前我國TORCH檢查的手段不規范,研究資料也很有限,特別是缺乏一些大樣本隨機調查的的研究。如何建立一個(gè)適合中國國情的TORCH篩查方案?計劃生育學(xué)會(huì )近期提出的關(guān)于TORCH檢查的一項指南,指出TORCH篩查要根據所篩查的病原微生物的特點(diǎn)來(lái)確定篩查的時(shí)間,檢測的申請單應標明與孕周有關(guān),且建議進(jìn)行定量分析的方法進(jìn)行TORCH篩查。
抗體檢測結果的判定
目前國內普遍采用ELISA檢測血清IgM和IgG抗體作為篩查指標。IgM和IgG都為陰性表明無(wú)感染,可以懷孕。如果孕早期初次感染,則胎兒處于高危狀態(tài),可考慮注射疫苗,目前風(fēng)疹是有疫苗的。妊娠早期動(dòng)態(tài)的監測抗體,如果發(fā)現陽(yáng)反,則應該考慮產(chǎn)前診斷。IgG陽(yáng)性表明既往有感染,也是可以懷孕的。妊娠期尤其是妊娠早期要注意預防復發(fā)和再感染,妊娠晚期則要重視單純皰疹病毒的復發(fā)感染。IgG陰性IgM陽(yáng)性則考慮急性感染,或者假陽(yáng)性,建議兩周以后復查,如果IgG轉為陽(yáng)性則為急性感染,未妊娠者要推遲懷孕。已妊娠者要確定是否感染。如果這兩個(gè)抗體檢測都為陽(yáng)性,對于弓形蟲(chóng)而言可能為急性感染期,而對其它病毒而言可能為感染的后期。目前抗體篩查缺乏統一的質(zhì)量控制標準,現有多種病毒ELISA檢測試劑盒,其敏感度和特異度都不清楚。并且檢測的假陽(yáng)性和假陰性率比較高。
討論:孫教授的演講之后,北京大學(xué)第一醫院婦產(chǎn)科主任楊慧霞教授也發(fā)表自己對TORCH篩查的理解:國內的弓形蟲(chóng)感染率極低,因此弓形蟲(chóng)檢測的意義不大。另外,風(fēng)疹病毒不存在復發(fā)的問(wèn)題。風(fēng)疹病毒一經(jīng)感染終生免疫,大部分育齡女性體內已存在風(fēng)疹I(lǐng)gG抗體,因此懷孕期間不會(huì )被感染,風(fēng)疹導至的先天性風(fēng)疹綜合征發(fā)生率極低。風(fēng)疹病毒在孕前可不做篩查。單純皰疹病毒篩查必須做好分型。且多數人都感染過(guò)一型單純皰疹病毒,體內存在抗體。一型皰疹病毒只要外生殖器無(wú)活動(dòng)性病灶,就不會(huì )造成胎兒感染。二型皰疹病毒需要注意的是圍生期外生殖器是否有活動(dòng)性病灶,因圍生期活動(dòng)性病灶容易導至新生兒感染。巨細胞病毒被感染的比率很高,在北京90%育齡婦女在懷孕前已經(jīng)被感染。巨細胞病毒在人體潛伏,一旦人體免疫力下降就容易被激活,但是激活后對胎兒的影響力很弱。因此,我們需要關(guān)注巨細胞病毒,但是是否需要做動(dòng)態(tài)監測,還有待討論。
另外,僅憑抗體親和力也很難判斷是近期感染還是遠期感染。目前,TORCH檢測制劑的質(zhì)量有很大差異,如果檢測既不能保證很好的質(zhì)量也不能給被檢測者做一個(gè)很好的解讀,則會(huì )造成被檢測者的恐慌。因此,TORCH檢測最需要注意問(wèn)題的是對不同的病毒做具體的分析,對各病毒的檢測制劑的特點(diǎn)也要很好的了解,并且做好實(shí)驗室的質(zhì)量監控。在檢測過(guò)程中也不能單純只檢測陽(yáng)性還是陰性,而要定量的檢測其濃度。
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